Formularz Zgłoszenia

Prosimy zaznaczyć wybrane kursy *

Reumatologia - radiologia klasyczna ( 17 stycznia 2020r.)
Reumatologia - warsztaty USG (18 stycznia 2020r.)
Staw kolanowy – kompleksowa diagnostyka obrazowa (12-14 lutego 2020r.)
Staw kolanowy - warsztaty diagnostyczne USG (15 lutego 2020r.)
Staw ramienny - kompleksowa diagnostyka obrazowa (18-20 marca 2020r.)
Staw ramienny - warsztaty diagnostyczne USG (21 marca 2020r.)
Staw łokciowy i ręka - kompleksowa diagnostyka obrazowa (15-17 kwietnia 2020r.)
Staw łokciowy i ręka - warsztaty diagnostyczne USG (18 kwietnia 2020r.)
Diagnostyka ultrasonograficzna nerwów obwodowych (15-16 maja 2020r.)
Stopa, staw skokowy, ścięgno Achillesa – kompleksowa diagnostyka obrazowa (październik 2020r.)
Stopa, staw skokowy, ścięgno Achillesa – warsztaty diagnostyczne USG (październik 2020r.)

Imię i Nazwisko *

First

Last

Email *

Jeżeli Pan/i Doktor uczestniczył/a już w szkoleniu OSSEUM i poniższe dane nie uległy zmianom proszę wysłać formularz bez ich wypełniania. Jeżeli zmianie uległy pojedyncze dane proszę uzupełnić tylko te zmienione.

PZW

Specjalizacja

ADRES DO KORESPONDENCJI

Nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane Kontaktowe

Rodzaj posiłku

DANE DO FAKTURY

NIP

ADRES - wpisać jeżeli inny niż do korespondencji

First

Last

Ulica

Nr domu / mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

UWAGI Informujemy, iż zebrane dane osobowe będą wykorzystane tylko i wyłącznie do celów zorganizowania szkolenia przez Gdańską Szkołę Radiologii Układu Mięśniowo-Szkieletowego Sp. z o.o. Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą mailową informacji o nowych kursach organizowanych przez Gdańską Szkołę Radiologii Układu Mięśniowo-Szkieletowego Sp. z o.o. *

Wysyłając ten formularz, akceptujesz naszą Politykę prywatności. (Kliknij aby przeczytać)