Formularz Zgłoszenia

Prosimy zaznaczyć wybrane kursy *

Kręgosłup - kompleksowa diagnostyka obrazowa (13-15 maja 2021r.)
Diagnostyka usg nerwów obwodowych (17-18 września 2021r.)
Stopa, staw skokowy, ścięgno Achillesa – kompleksowa diagnostyka obrazowa (6-8 października 2021r.)
Stopa, staw skokowy, ścięgno Achillesa – warsztaty diagnostyczne USG (9 października 2021r.)

Imię i Nazwisko *

First

Last

Email *

Każdy uczestnik szkolenia otrzymuje sylabus w formacie pdf.

Jeżeli Pan/i Doktor uczestniczył/a już w szkoleniu OSSEUM i poniższe dane nie uległy zmianom proszę wysłać formularz bez ich wypełniania. Jeżeli zmianie uległy pojedyncze dane proszę uzupełnić tylko te zmienione.

PZW

Specjalizacja

ADRES DO KORESPONDENCJI

Nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane Kontaktowe

Rodzaj posiłku

DANE DO FAKTURY

NIP

ADRES - wpisać jeżeli inny niż do korespondencji

First

Last

Ulica

Nr domu / mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

UWAGI Informujemy, iż zebrane dane osobowe będą wykorzystane tylko i wyłącznie do celów zorganizowania szkolenia przez Gdańską Szkołę Radiologii Układu Mięśniowo-Szkieletowego Sp. z o.o. Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą mailową informacji o nowych kursach organizowanych przez Gdańską Szkołę Radiologii Układu Mięśniowo-Szkieletowego Sp. z o.o. *

Wysyłając ten formularz, akceptujesz naszą Politykę prywatności. (Kliknij aby przeczytać)

Name